Viena: el uso de donantes de criterios expandidos para el trasplante de riñón en receptores de mayor riesgo y de alto riesgo no proporcionó el mismo beneficio de supervivencia que el uso de donantes estándar, según un análisis de datos de más de 64,000 personas en el registro de la Asociación Renal Europea (ERA), utilizando la emulación de ensayos objetivo.
«Al determinar quién es un candidato de trasplante adecuado, no solo debemos centrarnos en el paciente solo, porque los resultados también dependerán de la calidad del donante», dijo la presentadora de estudio Rachel Hellemans, MD, PhD, nefróloga del Hospital Universitario Amberes, Bélgica.
«Por supuesto, idealmente, nos gustaría dar un trasplante a todos, pero la escasez es una realidad», continuó.
Las posibilidades de que los pacientes mayores reciban un riñón donante de criterios estándar dependen de los sistemas de asignación locales y los tiempos de espera. Esperando un período prolongado por un trasplante conlleva el riesgo de deterioro clínico, señaló Hellemans, y los pacientes pueden querer «conformarse con un riñón donante de criterios ampliados, aunque, en general, estos riñones funcionan menos bien».
«Incluso en ausencia de una verdadera diferencia de supervivencia, los pacientes aún pueden valorar este tipo de trasplante para mejorar la calidad de sus años de vida restantes», dijo.
Pero los médicos deben tener cuidado de «interpretar y comunicar los resultados de nuestro estudio», advirtió: «Porque, a pesar de un estudio previo a la planta muy completo» y «la toma de decisiones cuidadosa como un equipo de trasplante, sigue habiendo un elemento de imprevisibilidad y algunos riesgos muy reales, especialmente en el período inicial posterior al trasplante».
Explorando los márgenes de los beneficios de supervivencia
La investigación presentada aquí en la era 62 Congreso 2025 se basó en un análisis de datos sobre más de 64,000 personas en el registro de la Asociación Renal Europea (ERA).
«El trasplante es, sin duda, la estrategia de tratamiento óptima para muchos de nuestros pacientes con insuficiencia renal», dijo Hellemans, «y a menudo conduce a una supervivencia sustancialmente mejor en comparación con la diálisis continua, pero sus éxitos también nos han hecho superar los límites».
Señaló que, debido a la falta de órganos donantes adecuados, los médicos se han convertido cada vez más en donantes menos que ideales, como aquellos que son mayores, tienen más comorbilidades o que han muerto debido a trastornos circulatorios.
Por otro lado, los pacientes con diálisis ahora han mejorado la supervivencia, dijo Hellemans. Por lo tanto, la pregunta es: «¿Dónde se encuentran los márgenes para el beneficio de supervivencia con el trasplante?»
«Aunque esto puede sonar como una simple pregunta», continuó, «en realidad es muy difícil de responder». Idealmente, una pregunta de investigación como esta sería respondida con un ensayo de control aleatorio (ECA), «lo cual es imposible por razones éticas y prácticas».
El siguiente mejor paso es recurrir a los datos del registro, pero esto está lleno de dificultades metodológicas. Hellemans dijo que aproximadamente la mitad de tales estudios en el campo sufren sesgos evitables, lo que probablemente conduce a una sobreestimación del verdadero beneficio de la trasplante.
Además, la evaluación integral más reciente del impacto de la edad y las comorbilidades de los receptores, y la calidad del donante en el riesgo de mortalidad en pacientes mayores, se publicó en 2013, y Hellemans señaló que este es un campo de evolución rápida, y se requieren actualizaciones regulares.
Por lo tanto, los investigadores recurrieron al Registro de la Era, que contiene datos sobre 64,013 adultos de Francia, Cataluña (en España), Dinamarca, Noruega y el Reino Unido que estaban en diálisis y se pidieron en una lista de espera para un primer trasplante de riñón donante fallecido entre 2000 y 2019.
Los investigadores del estudio analizaron la supervivencia a 5 años con trasplante frente a diálisis continua, estratificada por el tipo de donante:
- Riñones de donantes de criterios estándar, o los de donantes menores de 60 años sin factores de riesgo significativos para la mala función renal; y
- Los riñones de donantes de criterios expandidos, que incluyen todos los donantes de ≥ 60 años, y de 50 a 59 años que tuvieron al menos dos de los siguientes: una historia de hipertensión arterial, muerte por accidente cerebrovascular y/o última creatina sérica> 1.5 mg/dL.
Los destinatarios también se estratificaron por la edad y la presencia de comorbilidades, a saber, la diabetes y un historial de enfermedades cardiovasculares.
Para superar las limitaciones del uso de datos de registro, los investigadores recurrieron a un marco metodológico conocido como emulación de ensayo objetivo. Aquí, trataron sus datos de observación como si fuera de un ECA, en el que el trasplante se consideró la intervención, y cada trasplante lanzó una de una serie de ensayos secuenciales que compararon el resultado con el observado para los pacientes que permanecieron en diálisis.
Luego controlaron el país, el tiempo en diálisis antes de la lista de espera, el año calendario de trasplante, el sexo del paciente, la causa de la insuficiencia renal y la diabetes.
De esta manera, explicó Hellemans, podrían evitar los prejuicios que normalmente vienen con estudios basados en el registro. Siempre que no haya una confusión importante y medida, la emulación de ensayos objetivo puede «lograr un nivel de evidencia que se aproxime estrechamente al de un ECA verdadero».
Donante de criterios estándar vs donante de criterios extendidos
Los resultados mostraron que, sin importar la edad del receptor, la tasa de supervivencia ajustada a 5 años fue sustancialmente mejor para los pacientes con trasplante que recibieron un órgano donante de criterios estándar que aquellos que permanecieron en diálisis.
Sin embargo, cuando los investigadores recurrieron a los donantes de criterios expandidos, descubrieron que el beneficio de supervivencia del trasplante disminuyó con el aumento de la edad de los receptores, en la medida en que, entre aquellos que recibieron un órgano donante después de la muerte circulatoria, la ventaja casi desapareció.
Entre los pacientes de 75 años o más, las tasas de supervivencia a 5 años para los receptores que recibieron riñones de donantes de criterios extendidos se estimaron en 57%–58%, solo ligeramente más altas que el 54%en aquellos que permanecieron en diálisis.
Se observó un patrón similar al observar a los receptores con diabetes y aquellos con enfermedad cardiovascular: los donantes de criterios estándar se asociaron con un beneficio de supervivencia con el trasplante sobre el resto de la diálisis, sin importar la edad del receptor, mientras que el beneficio disminuyó bruscamente con el aumento de la edad en pacientes que recibieron órganos de donantes de criticerios expandidos.
Un factor clave fue el aumento de la mortalidad temprana posterior al trasplante observada en pacientes mayores que recibieron criterios expandidos donaciones renales, informó Hellemans. Hubo un fuerte aumento en el riesgo de mortalidad en comparación con la permanencia en la diálisis en los primeros 10 meses después de someterse a un trasplante, seguido de una caída en el riesgo hasta que, a los 5 años, la relación de riesgo para la muerte fue de 1.01 (IC 95%, 0.74-1.36) para los dos enfoques, explicó.
Las limitaciones del estudio incluyen la naturaleza heterogénea de la población de donantes y posibles factores de confusión residuales debido a la falta de información sobre el estado funcional de los pacientes, dijo Hellemans. Además, la presencia de diabetes y enfermedad cardiovascular se registró solo en el momento de la lista de espera, por lo que no incluyeron casos de incidentes durante el seguimiento.
Además, la supervivencia a 5 años como resultado tiene sus limitaciones, señaló, ya que pocos pacientes permanecieron en diálisis más allá de este plazo.
Discusiones informadas con pacientes
«La amplitud de los datos a los que podríamos acceder a través del registro de la ERA mostró que la ventaja de supervivencia de una meseta de trasplante para los pacientes de mayor riesgo o más alto de mayor riesgo que probablemente recibirán un criterio expandido o un riñón de la muerte circulatoria de la muerte», dijeron Vianda Stel, PhD, el Registro Asociado en el Departamento de Información Médica de Amsterfertam Umc, las Dolterias y el Director de la Cernera de la Ats.
«Estos médicos de armas con orientación para tener discusiones informadas con sus pacientes. El mensaje no es» no trasplantar a las personas mayores «», dijo, sino «estar abierta sobre la incertidumbre cuando los números dicen que el beneficio puede ser marginal».
«Siempre estuvimos convencidos de que podemos dar un beneficio al dar un trasplante a cada paciente en la lista de espera», dijo Christoph Wanner, MD, PhD, profesor de medicina y jefe de la División de Nefrología, Universidad de Würzburg, Alemania,. Medscape Medical News. «Y ahora vemos que, en los de 75 años, no tendrán un beneficio con los criterios de donantes ampliados».
Dijo que la «gran pregunta» es si los hallazgos actuales afectarán la toma de decisiones clínicas. «Creo que los médicos de diálisis responderán a esto y tal vez mantendrán a los pacientes con diálisis por varias razones y no los empujarán al trasplante. Estos nuevos datos nos dan la justificación» para hacer ese argumento.
Dado que el grupo de órganos disponibles no se puede ampliar, Wanner cree que las listas de espera actuales podrían racionalizarse para que «los órganos disponibles puedan dirigirse a una proporción menor de pacientes y, por lo tanto, las personas se beneficiarían» desde tiempos de espera más bajos.
Daniel W. Coyne, MD, profesor de medicina, nefrología/medicina interna en la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, comentó en X (anteriormente Twitter) que el beneficio con la donación de criterios expandidos disminuye con la edad avanzada «no es lo que mi grupo de trasplantes les dice a nuestros pacientes en los Estados Unidos».
Añadió: «Necesitamos esto [trial] emulación en datos de EE. UU. «
La investigación no recibió una subvención específica. Hellemans, Stel, Wanner y Coyne no informaron relaciones financieras relevantes.
Liam Andrew Davenport, MA (Hons), es un periodista y escritor médico con sede en el Reino Unido con más de 20 años de experiencia. Estudió ciencias médicas y antropología en Emmanuel College, Cambridge, Reino Unido.
